Prudence Créole, filiale du Groupe Generali, est un agent général qui utilise successivement des plateformes de tiers-payant pour diffuser ses produits Santé. Ainsi les adhérents de Prudence Créole sont passés sans encombre, au fil des années et des "migrations", de Ram Gamex à Apria, et début décembre 2022 sur TG Assur… Depuis, rien ne va plus. (Photo TG-Assur photo Sly imazpress)
Un simple appel sur le numéro de téléphone réunionnais de la plateforme en question pose le décor, un message enregistré indique un retard de deux semaines dans le traitement des demandes… S'agissant d'assurés sociaux adhérents de Prudence Créole, le retard en question concerne les remboursements…
Côté professionnels, opticiens en particulier, le retard pris par TG Assur dans la mise en œuvre de ses services atteint dans certains cas deux mois.
Or chez Prudence Créole, le paiement des prestations qui est délégué à TG Assur en matière de tiers payant généralisé et de tiers payant étendu, concerne l'hospitalisation, les soins courants, à savoir honoraires médicaux, imagerie, radiologie, actes de spécialité, auxiliaire médicaux, analyses, praticiens non remboursés, transport sanitaire, la pharmacie, des médicaments remboursés par le régime obligatoire aux prothèses médicales et orthopédiques…
Il faut y ajouter les soins dentaires, prothèses et orthodontie, l'optique, à savoir lunettes, lentilles prescrites et encore les aides auditives …
Les professionnels n'ont pas été informés de la migration de Prudence Créole sur la plateforme locale TG Assur, pire ils n'ont pas été destinataires de façon rationnelle des codes leur permettant de travailler avec la plateforme, soit qu'ils ne les ont pas reçus, soit que les codes fournis étaient dysfonctionnels.
Il semble que lors de la "migration d'Apria sur TG Assur, l'ensemble des dossiers correspondant aux adhérents n'a pas été transféré. Nombre d'entre-eux ayant été perdus dans l'opération. Un important professionnel de l'optique atteste de que deux adhérents sur trois ont été perdus…
Conséquence de cette salade de codes à la dérive, nombre d'assurés sociaux adhérents de Prudence Créole qui se sont présentés avec une ordonnance pour se doter de verres de correction adaptés à leur vue n'ont pu être pris en charge, l'écran de l'opticien affichant un message de rejet : "Vous ne pouvez pas saisir des prises en charge ".
Quant aux prises en charge transmises par mail, elles n'ont pas été traitées.
Face à ces carences, les professionnels ont vu leurs relations avec TG Assur se limiter à des fins de non-recevoir, parfois très cavalières.
Le syndicat des opticiens de La Réunion s'en est ému qui a vainement écrit à TG Assur Réunion, ses doléances restant lettres mortes, les responsables de la plateforme ne daignant pas leur répondre. Quant aux responsables métropolitains de TG Assur, qui ne sont autres que ceux de la Mutuelle EPC, à Reims, ils sont tombés des nues, sans que leur intervention ne produise un grand changement dans la situation à La Réunion.
Tout au long du mois de janvier, les dysfonctionnements ont perduré, les codes fournis fonctionnant un jour et refusant de le faire le lendemain, quand ils ne dataient pas d'avant la réforme du 100% Santé… Les dossiers de certains patients s'avéraient incomplets, chaque refus de prise en charge entraînant qui plus est une série de complications administratives invraisemblables. Le tiers payant n'était pas assuré et le reste à charge zéro était remplacé par un service zéro tout court.
Nous avons contacté TG Assur à plusieurs reprises fois. Les standardistes nous ont expliqué ne pas être en capacité de répondre à nos questions sur les dysfonctionnements constatés.
Des responsables compétents devaient nous rappeler, que nous attendons toujours…
Cette séquence invraisemblable qui affecte tant les adhérents de Prudence Créole que les professionnels n'est pas sans conséquence, perte de temps, carence dans les soins, retard dans les remboursements, manque à gagner pour les professionnels.
Aux dernières nouvelles, le Syndicat des Opticiens a été informé de ce qu'un technicien, M. Rodriguez, commis par la Mutuelle EPC devrait faire le déplacement à La Réunion depuis la lointaine métropole. Un grand progrès après plus de deux mois de dysfonctionnements…
Mais rien n'est venu confirmer l'arrivée dudit technicien. Or il apparaît que depuis le début de l'année, les dossiers de prise en charge qui ont été erratiquement menés à terme, n'ont donné lieu à aucun paiement des avances de frais réalisées par les professionnels de l'optique dans le cadre du tiers payant.
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Je suis kinésithérapeute et c 'est la m...e,on n 'est pas payé, on ne peut pas vérifier ce qui l 'est ou ne l 'est pas leur site fonctionne mal ,nos codes pro ne passent pas.Meme nos patients n 'arrivent pas à vérifier leur remboursements.